Accueillir Une syncope en Urgence et Comment la distinguer d'une crise épileptique.

la syncope est une Perte de connaissance brutale et passagère liée à une Hypoperfusion cérébrale  .

On distingue Trois types :

•  Les syncopes réflexes : les syncopes vasovagales, Hypersensibilité du sinus .

•  les syncopes liées à l'hypotension orthostatique : Causées par une dyautonomie ( diabète , Parkinson ... ) ou une Hypovolémie.

•  les syncopes d'origines cardiovasculaires : arythmies , les cardiopathies et les maladies Vasculaires.

Complications : 

• Mort subit : Pour les syncopes d'origine Cardiaque.

• Traumatisme : Par la Chute.

Diagnostic : 

• Repose sur l'interrogatoire du Patient ou de son entourage , sa Famille.

• La syncope est une perte de connaissance, à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s'accompagnant d'une perte du tonus postural, avec un retour rapide à un état de conscience normal.

• Elle doit être différenciée des crises épileptiques , ces derniers , s'accompagnent par des crises convulsives en même temps que la perte de connaissance et morsure de langue avec hypertonie (contrairement que la syncope s'accompagne avec une hypotonie ).

• Avant la syncope le Patient peut présenter des vomissements, des nausées, froid , Transpiration et des troubles de vision .

Prise en charge : 

• Interrogatoire.
• Vérifier l'activité cardiaque et la ventilation spontanée.
• Surélever les membres inférieurs.
• retirer les vêtements serrés.
• Examen clinique.
• Prise de PA allongé et debout.
• ECG.
• Chercher Une prise médicamenteuse peut être d'origine.
• Identification de l'étiologie.
• Discuter hospitalisation en raison de l’étiologie. 

Gestes Pratiques en cas d'une Hémorragie En Urgence

 Qui dit Plaie dit perte de sang , et toute Perte Importante entraîne une Hémorragie qui peut être 

responsable d'un choc Hémorragique que s'il n'est pas bien contrôlé il peut induire à un arrêt cardio 

respiratoire mettant en jeu le Pronostic Vital.

Gestes Pratiques : 

• Allonger la victime avec des jambes surélevés en cas de malaise.

• Si l'hémorragie n'est pas massive et la plaie est simple , il faut la nettoyer et la couvrir avec un pansement compressif , elle peut être source d'infection au delà de la 6H.

• La technique consiste à laver avec un litre d'eau au minimum en gardant une hauteur de la plaie.

• Si la plaie est hémorragique , comprimer cette dernière avec un pansement compressif en utilisant la paume de la main.
• Serrer le pansement avec un lien : Cravate par exemple mais sans faire un garrot.

• Si les pansements compressifs ne suffisent pas à maîtriser l'hémorragie , la Pose d'un garrot devient indispensable.

• Faire Une boucle avec un Lien ( Votre cravate par exemple ) et le poser autour du Membre.

• Mettre un nœud solide et mentionner l'heure de Pose du Garrot.

• Appel du secours .

• Prise de Pouls radial et carotidien continue.

ATTENTION ....La Mise en Place d'une Plâtre engage Lourdement la Responsabilité du Praticien ! !

• Tout Malade sous plâtre doit être surveiller dans les 24h à 48h qui suivent Pour détecter les signes d'intolérances : Prurit , irritation ou brûlure.

• Les signes d'alarme sont : les oedemes, la douleur , la cyanose , l'odeur désagréable. 

• Tout Plâtre mal supporté doit être fendu , écarté et si cela ne suffit pas , enlevé.

Complications Locales et Générales: 

• Escarres.
• Compressions Nerveuses.
• Syndrome de Volkmann.
• Infection.
• Nécroses.
• Complications Thromboemboliques.
• Syndrome de loges.
• Phlébite.

Recommandations : 

• Avant tout sollicitation mécanique , respecter le temps de séchage qui est de 24h à 48h .
• Ne Pas mouiller le Plâtre après sa fixation pour ne pas le fragiliser.
• La durée d’immobilisation doigts de la main est de 21 jrs.
• La durée d'immobilisation du Poignet de la main est de 90 jrs.
• La durée d'immobilisation de l'avant bras est de 60 jrs.
• La durée d'immobilisation de l'épaule est de 45 jrs.
• La durée d'immobilisation de l’humérus est de 30 à 45 jrs.
• La durée d'immobilisation du Bassin est de 90 à 180 jrs.
• La durée d'immobilisation du Fémur est de 90 jrs.
• La durée d'immobilisation du rotule est de 60 jrs.
• La durée d'immobilisation du tibia est de 60 à 90 jrs.
• La durée d'immobilisation de l'os du Tarse du Pied est de 21 jrs.

Anesthésie Pour Estomac Plein

L'estomac Plein est Une situation d'urgence ou la période de jeune pré op n'est pas respectée , c'est 

une situation ou l’anesthésie ne peut pas garantir la bonne vacuité de l'estomac et ou le risque 

d'inhalation Pulmonaire Perop est élevé .

Pour Aboutir à une Inhalation il faut que : 

• le volume Gastrique soit supérieur à 25 ml ou 0.4 ml/kg.
• Acidité Gastrique avec un PH inf à 2.5
• Présence de reflux gastro œsophagien.
• Absence de protection des VAS.

Si l'anesthésie locorégionale ne présente pas une contre Indication, elle est donc privilégiée.

Évacuation Gastrique varie en fonction de nature des aliments et sa quantité absorbée.

Le délai de l'évacuation augmente avec la douleur , le stress , le travail obstétrical , ... 

Conséquences de l'inhalation : 

• Désaturation .
• Bronchospasme.
• Infection pulmonaire.
• Syndrome de détresse resp aiguë SDRA.
• Atélectasie.
• Ces conséquences dépend du volume , du PH, la présences des grosses Particules ... 
• Si occlusion Intestinales, le liquide est riche des bactéries
• Grosses Particules peuvent entraîner une obstruction bronchique.

Patients à risque d'inhalation : 

• Urgences.
• Anesthésie superficielle.
• Obésité.
• Le diabète.
• Intubation difficile.
• Hypertension Intracrânienne.
• Pathologies Abdominales.
• Morphiniques en Prémédication...

L'induction : 

• Le risque d'inhalation est important.
• L'induction doit être à séquence rapide.
• Pré oxygénation Plus de 3 min est Primordiale.
• Drogues à délai rapide.
• Manœuvre de Selick.
• Pas de Ventilation Manuelle.
• Morphiniques après l'intubation.
• Extubation Jusqu'à réveil complet = risque d'inhalation toujours présent.
• Antagoniser les curares.

L'anesthésie de l'Asthmatique et la conduite à tenir devant un Bronchospasme

L'asthme est un syndrome clinique caractérisé par une Hyper réactivité Bronchique Dont la 

manifestation essentielle est une obstruction réversible des Voies ariennes.

Cette Hyper réactivité des cellules musculaires lisses peut entraîner une Obstruction Bronchique qui 

est due essentiellement à une stimulation d'ordre Physique ( intubation  .. ) , chimique (Gazs irritant..) 

 et /ou Pharmacologique ( Histaminolibération ).

Évaluation Pré op : 

• Evaluer la symptomatologie clinique et la stabilité de l'asthme.
• Présence des crises quotidiennes.
• Résistance au doses habituelles des beta 2 mimétiques et des corticoïdes.
• la Présence d'une Nécessité d'augmentation de dose. 
• Chercher Une dégradation des débits respiratoires.
• Dépister une Infection récente.
• chercher un encombrement.
• chercher une dyspnée d'effort et/ou de repos.
• chercher la présence d'une toux , Bronchorrhée.
• Chercher l’installation d'une cyanose des extrémités.
• Evaluer le score ASA , NYHA et MET.
• Chercher les Pathologies Associées.
• Chercher une dénutrition.
• Tabagisme !

Examens Supplémentaires : 

• Radiographie Pulmonaire : chercher une infection , Hyperinflation ...
• Gaz du sang : chercher une Hypercapnie et une diminution de la PaO2.
• Épreuve fonctionnelle Résp : VEMS.
• ECG.

Préparation Pré op : 

C'est une étape fondamentale qui se pratique en dehors de l'urgence pour diminuer le travail ventilatoire et augmenter la force des Muscles respiratoires, et permet de diminuer les complications Post Op. 

• Arrêt du Tabac 8 semaines au minimum avant la chirurgie.
• Demander Une kinésithérapie respiratoire.
• Améliorer l’état nutritionnel.
• Antibioprophylaxie en cas des infections ou des bronchorrhée Purulente.
• Administration des Bronchodilatateurs et des corticoïdes.

Technique Anesthésique : 

• Préférer L'ALR dés que c'est possible.
• Si l'anesthésie est Générale, elle doit être profonde dés l'induction avec des drogues non histaminolibérateurs.
• En peut utiliser la lidocaïne en IV à l'induction ; suite à son effet bronchodilatateur .
• La célocurine , Atracurium et le Pancuronium sont des curares Histaminolibérateurs.
• la Sonde d'intubation doit être de calibre adapté.
• Eviter l’hyper oxygénation.
• Diminuer le Volume courant à la Ventilation et augmenter la Fréquence respiratoire.
• Augmenter le temps expiratoire 1/3 au lieu de 1/2.
• Avoir Une très bonne analgésie au réveil.
• Réchauffement de la salle avant le réveil.
• Extuber le Patient dés la récupération d'une ventilation spontanée pour éviter l’irritation trachéale.

Conduite à tenir devant un Bronchospasme : 

• Arrêter toute Stimulation nociceptive.
• Mise sous O2 Pur.
• Prendre le Patient au Manuel.
• Approfondir l’anesthésie.
• Administration d'un bronchodilatateur.
• Utiliser L'adrénaline IV ( 0.1 gamma /kg/min ) ou Intra Trachéale (0.1 à 1 mg ) 
• Injecter des Corticoïdes IV .

Le Chariot d'urgence

Composition : 

A = Airway = Libération des VAS.

B = Brething = Ventilation.

C = Circulation.

D = Drogues.

E = ECG.

F = Fibrilation = Défibrillateur. 

Respiration = Ballon auto-gonflable, Sondes d'intubation , sondes d'aspiration, Masques ....

Circulation = S.S 0.9% , matériel de Perfusion ,  G5 % , Macromolécules ...

ECG = ECG , Électrodes , Défibrillateur .. 

Drogues = Hypnotiques , Curares , Analgésiques , Drogues de réanimation .. 

Défibrillateur : 

      Indiqué : 

• Troubes de rythme majeur.
• Fibrillation Ventriculaire.
• Tachycardie ventriculaire.
• Trouble de rythme auriculaire chronique. 

     Position des électrodes :

• Palette antérieure = Partie Sup droite du thorax à l’extérieur du stérnum sur la clavicule droite.
• Palette Latérale = Partie Inf Gauche du thorax apex du cœur sous Mamelon Gauche.

Modifications Physiopathologiques chez l’obèse

Sur le Plan Cardio Vasculaire : 

• Augmentation de la Volémie.
• Augmentation du Débit Cardiaque.
• L'hypertension artérielle.
• Augmentation de la Masse Corporelle.
• Augmentation de la surcharge Graisseuse.
• Hypertrophie du VG et l’Insuffisance Cardiaque.
• Risques des Maladies Thrombolytiques.
• Risque d'ischémie myocardique.
• Troubles de rythme.

Sur le Plan Respiratoire : 

• Augmentation de la consommation d'O2 et la Production de CO2.
• Diminution de la compliance Thoracique.
• Intubation difficile.
• Ventilation au Masque difficile.
• Diminution de tous les débits Mobilisables ; VRE , CRF .. 
• Syndrome d'apnée de sommeil.
• Désaturation rapide.
• Installation hypoxémie rapide.
• Augmentation du volume gastrique et diminution du PH.

Sur Le Plan Pharmacologique :

• Diminution du fraction libre des Drogues Anesthésiques.
• Retard d'élimination.
• Augmentation du Volume de Distribution. 
• Infiltration Graisseuse.
• Métabolisme Hépatique Perturbée.

Gestion médicamenteuse pré opératoire

• Les Beta-bloquants :  à Poursuivre ... Ils diminuent le risque d'ischémie myocardique Perop.

• Dérivés Nitrés : à Poursuivre ...ils ont un effet anti ischémique et vasodilatateur art et veineux.

• Inhibiteurs Calcique :à Poursuivre ... ils entraînent un équilibre HMD et ils diminuent la consommation myocardique d'O2.

• Diurétiques : à Arrêter ... Ils Majorent l'hypovolémie + risque des troubles Hydroélectrolytiques.

• IMAO : à Arrêter 24H à 48H avant.

• Biguanides : à Arrêter 48h avant .. Majorent le risque d'acidose lactique.

• Ttt Hormonaux substitutifs : arrêter 4 semaines avant .

• IEC : Poursuivre si l'indication de leur utilisation est cardiaque , mais si l'indication est l'HTA il faut les arrêter 48H avant  

• Aspirine : Evaluer le rapport bénéfices / risques .

• Antivitamine K : Evaluer le rapport Hémorragie / Thrombose.

La Magique PEP .. Pression expiratoire Positive

 La PEP maintient Une Pression Positive expiratoire Qui s'oppose à la réduction du volume 

Pulmonaire, Lorsque la PEP est appliquée , La Capacité Résiduelle Fonctionnelle Augmente.

Cette Augmentation du Volume Gazeux implique un certain degré de distension alvéolaire en fin 

d'expiration avec une amélioration des échanges alvéolocappilaires.

Indications : 

• Hypoxémie.
• Territoire alvéolaire ventilé mais non perfusé.
• OAP.
• Syndrome restrictif.
• Augm de la Pression capillaire.
• Post chir abdominale Haute -Thoracique.
• Déffaillance du VG.
• Infflamation Pulm.
• SDRA.
• Obésité.

Conséquences de la PEP : 

• La distension peut s'évoluer à une sur distension, alors dans les territoires déjà distendus , La PEP Peut entraîner une aggravation et donc une mauvaise élimination de CO2 et un étirement des Vaisseaux.

• Les résistances pulm peuvent se diminuer après l'application de la PEP.

• La pression sur les Poumons peut entraîner un Barotraumatisme et une rupture de membrane alvéolo capp.
• La PEP gène le retour veineux au Niveau du Ventricule Droit et comprime les vaisseaux Pulm gênant l'éjection systolique du Ventricule Droit. 
• Une diminution du débit cardiaque avec hypotension peut être comme conséquence.

Contre Indication de La PEP : ( sont toutes relatives )

• l’emphysème due à une sur distension. 
• L'hypovolémie.
• Barotraumatisme.