Accueillir Une syncope en Urgence et Comment la distinguer d'une crise épileptique.

la syncope est une Perte de connaissance brutale et passagère liée à une Hypoperfusion cérébrale  .

On distingue Trois types :

•  Les syncopes réflexes : les syncopes vasovagales, Hypersensibilité du sinus .

•  les syncopes liées à l'hypotension orthostatique : Causées par une dyautonomie ( diabète , Parkinson ... ) ou une Hypovolémie.

•  les syncopes d'origines cardiovasculaires : arythmies , les cardiopathies et les maladies Vasculaires.

Complications : 

• Mort subit : Pour les syncopes d'origine Cardiaque.

• Traumatisme : Par la Chute.

Diagnostic : 

• Repose sur l'interrogatoire du Patient ou de son entourage , sa Famille.

• La syncope est une perte de connaissance, à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s'accompagnant d'une perte du tonus postural, avec un retour rapide à un état de conscience normal.

• Elle doit être différenciée des crises épileptiques , ces derniers , s'accompagnent par des crises convulsives en même temps que la perte de connaissance et morsure de langue avec hypertonie (contrairement que la syncope s'accompagne avec une hypotonie ).

• Avant la syncope le Patient peut présenter des vomissements, des nausées, froid , Transpiration et des troubles de vision .

Prise en charge : 

• Interrogatoire.
• Vérifier l'activité cardiaque et la ventilation spontanée.
• Surélever les membres inférieurs.
• retirer les vêtements serrés.
• Examen clinique.
• Prise de PA allongé et debout.
• ECG.
• Chercher Une prise médicamenteuse peut être d'origine.
• Identification de l'étiologie.
• Discuter hospitalisation en raison de l’étiologie. 

Gestes Pratiques en cas d'une Hémorragie En Urgence

 Qui dit Plaie dit perte de sang , et toute Perte Importante entraîne une Hémorragie qui peut être 

responsable d'un choc Hémorragique que s'il n'est pas bien contrôlé il peut induire à un arrêt cardio 

respiratoire mettant en jeu le Pronostic Vital.

Gestes Pratiques : 

• Allonger la victime avec des jambes surélevés en cas de malaise.

• Si l'hémorragie n'est pas massive et la plaie est simple , il faut la nettoyer et la couvrir avec un pansement compressif , elle peut être source d'infection au delà de la 6H.

• La technique consiste à laver avec un litre d'eau au minimum en gardant une hauteur de la plaie.

• Si la plaie est hémorragique , comprimer cette dernière avec un pansement compressif en utilisant la paume de la main.
• Serrer le pansement avec un lien : Cravate par exemple mais sans faire un garrot.

• Si les pansements compressifs ne suffisent pas à maîtriser l'hémorragie , la Pose d'un garrot devient indispensable.

• Faire Une boucle avec un Lien ( Votre cravate par exemple ) et le poser autour du Membre.

• Mettre un nœud solide et mentionner l'heure de Pose du Garrot.

• Appel du secours .

• Prise de Pouls radial et carotidien continue.

ATTENTION ....La Mise en Place d'une Plâtre engage Lourdement la Responsabilité du Praticien ! !

• Tout Malade sous plâtre doit être surveiller dans les 24h à 48h qui suivent Pour détecter les signes d'intolérances : Prurit , irritation ou brûlure.

• Les signes d'alarme sont : les oedemes, la douleur , la cyanose , l'odeur désagréable. 

• Tout Plâtre mal supporté doit être fendu , écarté et si cela ne suffit pas , enlevé.

Complications Locales et Générales: 

• Escarres.
• Compressions Nerveuses.
• Syndrome de Volkmann.
• Infection.
• Nécroses.
• Complications Thromboemboliques.
• Syndrome de loges.
• Phlébite.

Recommandations : 

• Avant tout sollicitation mécanique , respecter le temps de séchage qui est de 24h à 48h .
• Ne Pas mouiller le Plâtre après sa fixation pour ne pas le fragiliser.
• La durée d’immobilisation doigts de la main est de 21 jrs.
• La durée d'immobilisation du Poignet de la main est de 90 jrs.
• La durée d'immobilisation de l'avant bras est de 60 jrs.
• La durée d'immobilisation de l'épaule est de 45 jrs.
• La durée d'immobilisation de l’humérus est de 30 à 45 jrs.
• La durée d'immobilisation du Bassin est de 90 à 180 jrs.
• La durée d'immobilisation du Fémur est de 90 jrs.
• La durée d'immobilisation du rotule est de 60 jrs.
• La durée d'immobilisation du tibia est de 60 à 90 jrs.
• La durée d'immobilisation de l'os du Tarse du Pied est de 21 jrs.

Anesthésie Pour Estomac Plein

L'estomac Plein est Une situation d'urgence ou la période de jeune pré op n'est pas respectée , c'est 

une situation ou l’anesthésie ne peut pas garantir la bonne vacuité de l'estomac et ou le risque 

d'inhalation Pulmonaire Perop est élevé .

Pour Aboutir à une Inhalation il faut que : 

• le volume Gastrique soit supérieur à 25 ml ou 0.4 ml/kg.
• Acidité Gastrique avec un PH inf à 2.5
• Présence de reflux gastro œsophagien.
• Absence de protection des VAS.

Si l'anesthésie locorégionale ne présente pas une contre Indication, elle est donc privilégiée.

Évacuation Gastrique varie en fonction de nature des aliments et sa quantité absorbée.

Le délai de l'évacuation augmente avec la douleur , le stress , le travail obstétrical , ... 

Conséquences de l'inhalation : 

• Désaturation .
• Bronchospasme.
• Infection pulmonaire.
• Syndrome de détresse resp aiguë SDRA.
• Atélectasie.
• Ces conséquences dépend du volume , du PH, la présences des grosses Particules ... 
• Si occlusion Intestinales, le liquide est riche des bactéries
• Grosses Particules peuvent entraîner une obstruction bronchique.

Patients à risque d'inhalation : 

• Urgences.
• Anesthésie superficielle.
• Obésité.
• Le diabète.
• Intubation difficile.
• Hypertension Intracrânienne.
• Pathologies Abdominales.
• Morphiniques en Prémédication...

L'induction : 

• Le risque d'inhalation est important.
• L'induction doit être à séquence rapide.
• Pré oxygénation Plus de 3 min est Primordiale.
• Drogues à délai rapide.
• Manœuvre de Selick.
• Pas de Ventilation Manuelle.
• Morphiniques après l'intubation.
• Extubation Jusqu'à réveil complet = risque d'inhalation toujours présent.
• Antagoniser les curares.

L'anesthésie de l'Asthmatique et la conduite à tenir devant un Bronchospasme

L'asthme est un syndrome clinique caractérisé par une Hyper réactivité Bronchique Dont la 

manifestation essentielle est une obstruction réversible des Voies ariennes.

Cette Hyper réactivité des cellules musculaires lisses peut entraîner une Obstruction Bronchique qui 

est due essentiellement à une stimulation d'ordre Physique ( intubation  .. ) , chimique (Gazs irritant..) 

 et /ou Pharmacologique ( Histaminolibération ).

Évaluation Pré op : 

• Evaluer la symptomatologie clinique et la stabilité de l'asthme.
• Présence des crises quotidiennes.
• Résistance au doses habituelles des beta 2 mimétiques et des corticoïdes.
• la Présence d'une Nécessité d'augmentation de dose. 
• Chercher Une dégradation des débits respiratoires.
• Dépister une Infection récente.
• chercher un encombrement.
• chercher une dyspnée d'effort et/ou de repos.
• chercher la présence d'une toux , Bronchorrhée.
• Chercher l’installation d'une cyanose des extrémités.
• Evaluer le score ASA , NYHA et MET.
• Chercher les Pathologies Associées.
• Chercher une dénutrition.
• Tabagisme !

Examens Supplémentaires : 

• Radiographie Pulmonaire : chercher une infection , Hyperinflation ...
• Gaz du sang : chercher une Hypercapnie et une diminution de la PaO2.
• Épreuve fonctionnelle Résp : VEMS.
• ECG.

Préparation Pré op : 

C'est une étape fondamentale qui se pratique en dehors de l'urgence pour diminuer le travail ventilatoire et augmenter la force des Muscles respiratoires, et permet de diminuer les complications Post Op. 

• Arrêt du Tabac 8 semaines au minimum avant la chirurgie.
• Demander Une kinésithérapie respiratoire.
• Améliorer l’état nutritionnel.
• Antibioprophylaxie en cas des infections ou des bronchorrhée Purulente.
• Administration des Bronchodilatateurs et des corticoïdes.

Technique Anesthésique : 

• Préférer L'ALR dés que c'est possible.
• Si l'anesthésie est Générale, elle doit être profonde dés l'induction avec des drogues non histaminolibérateurs.
• En peut utiliser la lidocaïne en IV à l'induction ; suite à son effet bronchodilatateur .
• La célocurine , Atracurium et le Pancuronium sont des curares Histaminolibérateurs.
• la Sonde d'intubation doit être de calibre adapté.
• Eviter l’hyper oxygénation.
• Diminuer le Volume courant à la Ventilation et augmenter la Fréquence respiratoire.
• Augmenter le temps expiratoire 1/3 au lieu de 1/2.
• Avoir Une très bonne analgésie au réveil.
• Réchauffement de la salle avant le réveil.
• Extuber le Patient dés la récupération d'une ventilation spontanée pour éviter l’irritation trachéale.

Conduite à tenir devant un Bronchospasme : 

• Arrêter toute Stimulation nociceptive.
• Mise sous O2 Pur.
• Prendre le Patient au Manuel.
• Approfondir l’anesthésie.
• Administration d'un bronchodilatateur.
• Utiliser L'adrénaline IV ( 0.1 gamma /kg/min ) ou Intra Trachéale (0.1 à 1 mg ) 
• Injecter des Corticoïdes IV .

Le Chariot d'urgence

Composition : 

A = Airway = Libération des VAS.

B = Brething = Ventilation.

C = Circulation.

D = Drogues.

E = ECG.

F = Fibrilation = Défibrillateur. 

Respiration = Ballon auto-gonflable, Sondes d'intubation , sondes d'aspiration, Masques ....

Circulation = S.S 0.9% , matériel de Perfusion ,  G5 % , Macromolécules ...

ECG = ECG , Électrodes , Défibrillateur .. 

Drogues = Hypnotiques , Curares , Analgésiques , Drogues de réanimation .. 

Défibrillateur : 

      Indiqué : 

• Troubes de rythme majeur.
• Fibrillation Ventriculaire.
• Tachycardie ventriculaire.
• Trouble de rythme auriculaire chronique. 

     Position des électrodes :

• Palette antérieure = Partie Sup droite du thorax à l’extérieur du stérnum sur la clavicule droite.
• Palette Latérale = Partie Inf Gauche du thorax apex du cœur sous Mamelon Gauche.

Modifications Physiopathologiques chez l’obèse

Sur le Plan Cardio Vasculaire : 

• Augmentation de la Volémie.
• Augmentation du Débit Cardiaque.
• L'hypertension artérielle.
• Augmentation de la Masse Corporelle.
• Augmentation de la surcharge Graisseuse.
• Hypertrophie du VG et l’Insuffisance Cardiaque.
• Risques des Maladies Thrombolytiques.
• Risque d'ischémie myocardique.
• Troubles de rythme.

Sur le Plan Respiratoire : 

• Augmentation de la consommation d'O2 et la Production de CO2.
• Diminution de la compliance Thoracique.
• Intubation difficile.
• Ventilation au Masque difficile.
• Diminution de tous les débits Mobilisables ; VRE , CRF .. 
• Syndrome d'apnée de sommeil.
• Désaturation rapide.
• Installation hypoxémie rapide.
• Augmentation du volume gastrique et diminution du PH.

Sur Le Plan Pharmacologique :

• Diminution du fraction libre des Drogues Anesthésiques.
• Retard d'élimination.
• Augmentation du Volume de Distribution. 
• Infiltration Graisseuse.
• Métabolisme Hépatique Perturbée.

Gestion médicamenteuse pré opératoire

• Les Beta-bloquants :  à Poursuivre ... Ils diminuent le risque d'ischémie myocardique Perop.

• Dérivés Nitrés : à Poursuivre ...ils ont un effet anti ischémique et vasodilatateur art et veineux.

• Inhibiteurs Calcique :à Poursuivre ... ils entraînent un équilibre HMD et ils diminuent la consommation myocardique d'O2.

• Diurétiques : à Arrêter ... Ils Majorent l'hypovolémie + risque des troubles Hydroélectrolytiques.

• IMAO : à Arrêter 24H à 48H avant.

• Biguanides : à Arrêter 48h avant .. Majorent le risque d'acidose lactique.

• Ttt Hormonaux substitutifs : arrêter 4 semaines avant .

• IEC : Poursuivre si l'indication de leur utilisation est cardiaque , mais si l'indication est l'HTA il faut les arrêter 48H avant  

• Aspirine : Evaluer le rapport bénéfices / risques .

• Antivitamine K : Evaluer le rapport Hémorragie / Thrombose.

La Magique PEP .. Pression expiratoire Positive

 La PEP maintient Une Pression Positive expiratoire Qui s'oppose à la réduction du volume 

Pulmonaire, Lorsque la PEP est appliquée , La Capacité Résiduelle Fonctionnelle Augmente.

Cette Augmentation du Volume Gazeux implique un certain degré de distension alvéolaire en fin 

d'expiration avec une amélioration des échanges alvéolocappilaires.

Indications : 

• Hypoxémie.
• Territoire alvéolaire ventilé mais non perfusé.
• OAP.
• Syndrome restrictif.
• Augm de la Pression capillaire.
• Post chir abdominale Haute -Thoracique.
• Déffaillance du VG.
• Infflamation Pulm.
• SDRA.
• Obésité.

Conséquences de la PEP : 

• La distension peut s'évoluer à une sur distension, alors dans les territoires déjà distendus , La PEP Peut entraîner une aggravation et donc une mauvaise élimination de CO2 et un étirement des Vaisseaux.

• Les résistances pulm peuvent se diminuer après l'application de la PEP.

• La pression sur les Poumons peut entraîner un Barotraumatisme et une rupture de membrane alvéolo capp.
• La PEP gène le retour veineux au Niveau du Ventricule Droit et comprime les vaisseaux Pulm gênant l'éjection systolique du Ventricule Droit. 
• Une diminution du débit cardiaque avec hypotension peut être comme conséquence.

Contre Indication de La PEP : ( sont toutes relatives )

• l’emphysème due à une sur distension. 
• L'hypovolémie.
• Barotraumatisme.

Anesthésie Du Sujet Âgé

Points Essentiels :

• Après l'age de 85 ans un patient sur deux est classé ASA 3 à ASA 5 

• Le Vieillissement Physiologique se caractérise par une altération de réserves fonctionnelles des organes et une augmentation brutale des Besoins.

• Le vieillissement Physiologique se traduit par une très Grande difficulté  de l'organisme à faire face à des situations de stress.

Physiopathologie de Vieillissement : 

Sur le Système Nerveux : 

• Diminution de la Quantité des neurones.
• Diminution de la synthèse des neurotransmetteurs.
• Diminution de la Quantité des récepteurs.
• Diminution de la conduction nerveuse Périphérique.
• Diminution de la consommation cérébrale de O2.

Sur Le Cardio Vasculaire : 

• Augmentation des résistances artérielles systémiques.
• Augmentation de la Tension Artérielle et Diminution de l'élasticité.
• Calcification Valvulaire.
• Fibrose du tissu Myocardique.
• Association d'autres Pathologies : Insuffisance Cardiaque, HTA, .. 

Sur la Respiration : 

• Diminution de la Force Ventilatoire et des Muscles Resp.
• Augmentation de la Rigidité de la cage thoracique.
• Diminution des réflexes Laryngés.
• Diminution de la réponse à l'hypoxie et l'hypercapnie.
• Déformation du Rachis.

Sur le REIN :

• Altération de la vascularisation , filtration glomérulaire , fonctions tubulaires.
• Exposition au risque d’insuffisance rénale aiguë.
• Diminution de la Perfusion rénale et l'hypovolémie Perop.

Squelette et Peau : 

• Fragilité Osseuse.
• Risque des luxations lors des manipulations sous Anesthésie Générale.
• Risque des nécroses par compression.

Fonction Thermique : 

• Risque d'hypothermie.
• Diminution de la Production de la Chaleur.
• Diminution de métabolisme de base.
• Risque de sepsis.
• Risque de confusion Post op.

Modifications Pharmacologique : 

• Diminution de la masse maigre.
• Diminution de volume de distribution.
• Diminution du volume de la Graisse.
• Diminution de l'eau Total.
• Diminution du flux rénal.
• Diminution du métabolisme et du flux Hépatique.

L'importance de la titration des drogues Anesthésiques et la diminution des doses ainsi le choix des drogues avec moins de Passage hépatique et rénal.

Complication Post op : 

• Altération cognitive.
• Syndrome confusionnel.
• Agitation.
• Hypothermie.
• Infections.
• Insuffisance Rénale Post op.

Lors d'une Morsure de Serpent, Que faire ?!

Une Morsure du serpent est signé par le Trace des deux crochets sur le membre Mordu, cette morsure 

est un peu douloureuse mais elle peut provoquer un malaise vagal si le patient commence à présenter 

les signes d'une réaction allergique grave.

Un oedeme réactionnel peut s’installer rapidement , ce dernier est très douloureux est peut être 

rapidement extensif provoquant un choc anaphylactique. 

On parle de Morsure sèche lorsqu’on a une morsure sans injection de venin, cela se manifeste par 

l'absence de réaction inflammatoire au delà de la 3eme Heure. 

Il faut pratiquer des Gestes d'urgence Pour sauver la vie d'une victime lors d'une morsure : 

• Rassurer la victime.

• Immobilisation du victime pour éviter la diffusion du Venin.

• Enlever tout chaussures , bagues ou bracelets qui peut jouer le rôle d'un garrot.

• Bloquer la circulation lymphatique en mettant un bondage serré sur la morsure pour éviter la diffusion du venin sans faire un Garrot.

• Immobilier le membre par une attelle comme une fracture.

• Refroidir la plaie avec de la glace afin de diminuer le métabolisme cellulaire.

• Contacter les Urgences Médicaux.

• Appliquer un antiseptique sur la plaie.

• l'incision de la plaie est dangereuse et inutile.

• Utiliser des Sérum anti venin spécifique.

• Les Hôpitaux disposent d'immunoglobuline anti venin spécifique.

La meilleure chose à faire est la prévention Par le Port des Gants et de Bottes lors d'une  randonnée. 

Conduite à Tenir en Cas d'un contact avec Une Bombe Autodéfense ou un Gaz lacrymogène

Le contact avec une Bombe Autodéfense ou Gaz lacrymogène peut avoir lieu lors d'une agression, 

Une erreur de Manipulation ou à l'occasion d'une intervention des forces de l'ordre.   

L'irritation vient essentiellement de la présence de ces principes actifs : CS , CN et l'OC, qu'on l'on 

retrouve à des concentrations différentes.

Ce contact provoque un Larmoiement important avec une sensation de Brûlure oculaire ,une dyspnée 

remarquable , des spasmes des paupières ainsi qu'une rougeur  et des nausées  / vomissements.

Ces signes peuvent se compliquer à des situations critiques d'asthme sévère ou d'un oedeme 

pulmonaires chez les sujets exposés 

Conduite à Tenir : 

• Le Lavage direct des yeux à l'eau aggrave les brûlures oculaires.

• En cas de contact cutané il faut déshabiller.

• Ne vous stressez pas.

• Si vous mettez des lentilles , il faut les retirer.

• Dans Un premier temps, assurer un lavage du visage et de la peau grâce à un lait démaquillant Gras ( ou à défaut tout corps Gras ) suit d'un lavage de l'eau pendant 20 min.

• Maintenir les yeux ouverts pendant 20 min. 

• Si les Troubles Persistes plus de 2 H consulter un médecin.

Vous êtes en plein repas … Ton petit frère commence à se cyanoser … l’asphyxie commence !!

Vous êtes en plein repas … Ton petit frère assis en Face de Vous s’étrangle subitement 

avec une olive, il commence à se cyanoser … l’asphyxie commence !!

L’inhalation d’un corps étranger est une urgence absolue car le décès peut survenir 

rapidement après quelques minutes d’asphyxie.

La victime essaye de protéger ses voies respiratoires par des mouvements de toux 

inefficaces et répétées à une fréquence élevée, avec impossibilité de parler et de 

respirer efficacement.

Un arrêt respiratoire complet peut entraîner rapidement des troubles de conscience voir un arrêt cardiaque par hypoxie.

Tant que la victime tousse et reste conscient, Il ne faut rien faire, Les manœuvres de 

sauvetage ne sont pratiqués que devant une asphyxie totale.

En présence des signes d’asphyxie :

·        

• Se placer à coté du sujet, lui donner 5 claques entre les deux omoplates avec le plat de la main tout en penchant en avant son Thorax.

• En cas d’échec pratiquer le Manœuvre de HEIMLICH.

• Placer derrière la victime et  mettre son poignet dans le creux de son estomac  en dessous du sternum, et recouvrir le Poing avec l’autre Main.

•                  Provoquer 5 compressions fortes vers l’arrière et vers le haut.
• 
  
• ·        En cas d’échec les 5 claques suivit des 5 compressions doivent être répétées jusqu’au succès du manœuvre.
• 
  
• ·        Prévenir les secours.
• 
  
• ·        En cas d’évolution dramatique des choses, penser à une trachéotomie de sauvetage.
• 
  
• ·        Réaliser une réanimation cardiorespiratoire en cas d’arrêt.
• 
  

•      Si la victime est seule, il peut placer le dossier d’une chaise sous l’auvent costal et mettre tout son poids sur le dossier de façon brusque.
• 
  
•       Si on observe pas le corps étranger il faut jamais introduire les doigts dans la bouche de la victime.
• 
  

             Les gestes de médecine d’urgence sans matériel 2eme édition. Philippe Ecalard. 

La Difference entre une Urgence Hypertensive et des Poussées Hypertensives

 On Parle de l'urgence Hypertensive lorsque on a des chiffres tensionneles élevés entraînant une 

souffrance Viscérale. Pas de de Niveau Tensionneles Précis .

Alors l'urgence n'est pas définie par le seuil hypertensif mais par la souffrance viscérale.

Ce ci est à distinguer des poussées Hypertensives qui n’entraîne pas une souffrance viscérale sévère.

L'impératif : Quel est l'organe atteint = l'organe cible ! 

1. Problème Cardiovasculaire : 

• Syndrome coronarien aiguë .
• OAP.
• Dissection aortique.

       2. Problème neurologique :

• Encéphalopathie Hypertensive.
• AVC.
• Rétinopathie Hypertensive.

       3. Problème Rénale :

• Insuffisance Rénale aiguë.

Conduite à Tenir ! 

• Il ne Faut Pas Chercher à Normaliser la TA Systématiquement.

• La baisse doit être Graduelle, Une baisse brutale peut aggraver l'ischémie rénale, myocardique ou cérébrale.

• Afin d'atteindre cet objectif on Utilise l’accès Intraveineux par Une PSE à titration.

• Favoriser la Nicardipine dans toute les situations sauf en cas d'insuffisance coronaire car elle a un effet tachycardisant.

• En cas d'OAP favoriser les diurétiques.

• En cas AVC éviter l'ALDOMET 

• Eviter les Beta bloquants en cas d' OAP.

• Favoriser les dérivés de nitrés et les beta bloquants en cas d'ischémie myocardique.

Quelles sont les chirurgies Hémorragiques à risque Intermédiaire ou Majeur ?!

Orthopédie : 

• PTH.

• PTG.

• PTE.

• ARTHRODÈSE.

• Rachis.

• Bassin.

• Sacrum.

Chirurgie Viscérale : 

• Colectomie.

• Œsophage.

• Gastrectomie.

• DPC ( La duodénopancréatectomie céphalique ).

• Surrénalectomie. 

Urologie : 

• Cystectomie.

• Prostatectomie radicale.

• Néphrectomie Partielle ou totale.

• Transplantation rénale.

• RTUV , RTUP .

Neurochirurgie : 

• Chirurgie Intracrânienne.

• Tumeur médullaire.

ORL STOMATO : 

• Chirurgie carcinologique.

• Pathologies Vasculaires ( angiome ).

• Amygdalectomie.

Le risque Hémorragique d'un patient lors d'une chirurgie doit être évalué en pré op , incluant le risque

 hémorragique propre de la chirurgie et du patient lui même. 

Modifications Physiopathologiques de la Grossesse

Modification Respiratoire : 

           Risque d'intubation difficile : 

• L'intubation est difficile 8 Fois Plus fréquent lors de la grossesse.

• Macroglossie.

• Oedeme important des muqueuses resp sup. 

• Réduction du diamètre de la trachée.

• Hyper vascularisation favorisant les tentatives hémorragiques.

• Hypertrophie mammaire.

           Modification de la mécanique resp : 

• Gène diaphragmatique par augmentation de la taille de l'utérus.

• Diminution de Capacité Résiduelle fonctionnelle .

• Risque d'hypoxie et d'atélectasie en décubitus dorsal.

• Augmentation du Volume Courant.

• Augmentation de la Consommation O2.

• Hypocapnie avec alcalose resp.

• Désaturation rapide.

Modifications Cardiovasculaires : 

• Augmentation du Débit Cardiaque.

• Hypervolémie avec anémie de Dilution.

• Diminution des Protéines Plasmatiques.

• Diminution des résistances vasculaires systémiques par modification Hormonale.

• Syndrome de compression aorto cave.

Signes = Malaise, Hypotension, Vertiges, Nausées, Hypersudation, Paleur 

Prévention = Décubitus Latérale Gauche.

Modifications Hématologiques :

• Hyper-coagulabilité avec hypofinolyse.

• Risque Thromboembolitique.

• Plaquettes normales ou légèrement diminuer. 

Modifications Digestives : 

• Diminution de la Motricité Gastro intestinale.

• Augmentation de l'acidité gastrique et du volume gastrique.

• Diminution du sphincter Inférieur de l’œsophage. 

• Incidence de reflux Gastro œsophagien augmenter.

• Risque d'inhalation. 

Modifications Pharmacologiques : 

• Hypersensibilité aux AL.

• Hypersensibilité aux Halogènes. 

• Hypersensibilité aux agents IV.

• Diminution Pseudocholistarases Plasmatiques.

Anésthésie Du Tamponade

Introduction : 

⇛ La Tamponnade est une compression aigu du cœur liée à un empêchement dans une enveloppe 

Inextensible , le péricarde , responsable d'une limitation du remplissage diastolique ventriculaire 

ayant comme conséquence d'une diminution du débit cardiaque.

⇛ Augmentation du volume intra péricardique = augmentation de la pression intrapéricardiaque. 

⇛ Augmentation de la pression intrapéricardiaque = compression cœur surtout VD et OD.

⇛ On parle de Tamponnade Quand la pression intra péricardique devient le déterminant essentiel du 

retour  veineux au VD.

Diagnostic Positif : 

             A- Critères cliniques : 

• Interrogatoire du patient et /ou de l'entourage :

          - ATCD, ttt suivis.

          - Début et mode d'évolution de la symptomatologie.

          - Contexte ( traumatique , IDM , infectieux ).

          - Patient en position demi assise.

      

• Singes fonctionnels : dyspnée d'effort croissante, oppression thoracique.  

• Signes Physiques : 

          - Polypnée soulagée par la position demi assise.

          - Hypotension artérielle avec pincement de la différentielle.

          - Sx d'insuffisance cardiaque droite : Turgescence jugulaire, HMG douloureuse, Oedemes.

          - Pouls paradoxal : Chute de PAS sup 10 mmHg en fin d’inspiration profonde.

          - Tachycardie.

          - Auscultation Cardiaque : Bruit de Rouet , Frottement péricardique , Assourdissement des                                                                bruit du cœur. 

• ECG : Tachycardie sinusale, variation de la morphologie et l'amplitude des QRS , microvoltage, sus décalage du segment ST.

• Echodoppler cardiaque : +++

           - Épanchement abondant : aspect " swiniging heat ".

           - Retentissement hémodynamique.

           - Collapsus diastolique de l'OD. 

           - Collapsus diastolique du VD voir du VG dans les formes sévères.

           - Réduction inspiratoire de la vitesse de flux mitral.

• Radio Thoracique : 

            - Gros cœur triangulaire + rectitude des bords. 

              B - Étiologies : 

• Toutes les causes de péricardite aiguë peuvent se compliquer de tamponnade.
• Péricardite septique : Staphylocoque ++
• Péricardite tuberculeuse : Signes d'imprégnation tuberculeuse.
• Péricardite néoplasique : Métastases.
• Péricardite au cours des maladies de systèmes.
• Péricardite au cours de l'IDM. 
• Hémopéricarde traumatique : arme blanche.
• Dissection d'un anévrisme de l'aorte thoracique ascendant.
• Complication d'une chirurgie Cardiaque.
• Complications d'un traitement anticoagulant chez un patient portant d'une péricardite.

Rappel Anatomique : 

                                                   Pécirade viscéral / fibreux 

                         Espace Péricardique       ⇛        15 - 20 ml d'ultra filtrat plasmatique. 

Physiopathologie : 

• Tamponnade chirurgicale ou traumatique à faible volume et à expansion rapide.

• Tamponnade médicale à expansion tardive.

• Pression Transmurale = P ( intra ) _ P ( extra )

• Augmentation de Pression péricardique.

• Diminution précharge VG.

• Diminution de l'expansion diastolique.

•  ⇡ Pression péricardique =   Pression diastolique VD = Tamponnade. 

• Diminution de la Pression de perfusion coronaire = risque d'ischémie myocardique.

Traitement : 

          Réanimation : 

• Remplissage = S.S 0.9% , Cristalloïdes , Macromolécules 150 à 300 ml   .

• Vasopresseurs.

• Oxygénation.

• Monitorage.

• En présence de signes d'intolérance : continuer le remp vasculaire en associant dopamine                                                                                             5ug/kg / min 

        Anesthésie : 

• Trois Complications :

             - Arrêt cardiaque à l'induction.

             - Collapsus.

             - Hémorragie.

• But : Respecter la Vasoconstriction + la tachycardie. 

1.     Mise en condition : Scope, Monitorage ++ , 2VVP      
2.     Drogues anesthésiques : 

                     - Kétamine 0.5mg /Kg + Ventilation Spontanée 100 % + AL 

                     - Etomidate 0.2 mg/kg + Fenta + Ventilation Spontanée 100 % 

                   Etomidate préserve la précharge, post charge et le rythme cardiaque ).

      3.      Induction anesthésique en Position Demi assise.

      4.      Si ventilation spontanée : Sédation.

      5.      Si Ventilation contrôlée : augmenter la FR et diminuer le Volume Courant. 

      6.      Évacuation 30 ml par 30 ml à répété en fonction de l'amélioration clinique.

      7.      Drainage chirurgical indiqué en cas d'évacuation incomplète de l'épanchement ou en cas                       d’échec de ponction.

   

               Traitement étiologique : 

• Tuberculose.
• Staph.
• Maladies de système.
• Dissection.

Complication Post Op : 

• Trouble de rythme.

• AVC ischémique.

• OAP post drainage.

Jeune préopératoire chez l'adulte

Chirurgie Réglée : 

        Pour les Solides : 

la règle  du NVP ( rien par la bouche ) au Moins 6H avant la chirurgie s'applique chez tout les 

malades programmés.

        Pour les Liquides :

• 2 H pour les liquides clairs : Eau , Thé , Café , Jus de Pomme , Jus d'orange sans Pulpe. 

• La quantité de liquide bue n'est pas limitée.

• Fumer une cigarette avant la chirurgie n'interdit pas la réalisation de la chirurgie et n'augmente pas le risque d'avoir estomac plein.

• Une Pharmacologie Pré op n'est pas recommandée.

Chirurgie Urgente : 

            Facteurs favorisants l’inhalation : 

• Reflux gastro œsophagien.

• Pathologie œsophagienne.

• Occlusion intestinale.

• Gastroparésie Diabétique.

• ATCD d’ulcère ou gastrite.

• Insuffisance Rénale Chronique.

• Repas récent.

• Grossesse.

• Sujet Obèse.

• Trouble de conscience.

• Hypertension Intracrânienne.

EN PRATIQUE : 

⇛ Privilégier l'ALR dés que c'est possible.

⇛ Prophylaxie Pharmacologie : Ranitidine 300mg effervescente 2 comprimés dans 30 ml d'eau.

 

⇛ Induction à Séquence Rapide si estomac plein avec un Manœuvre de Selick. 

Source : Protocole Mapar 2013 Anesthésie 

Fiche Technique Du Gavage Gastrique

Objectif : 

Mettre en place un Sonde Gastrique.

le but de la sonde gastrique : 

⇛ Amener directement des Aliments à l’intérieur du tube digestif, le malade doit posséder tout de 

même un péristaltisme spontané. 

⇛ Aspiration Gastrique. 

Indications : 

⇛ Jeun total ou partiel de plus d'une semaine prévisible.

⇛ Dénutrition Importante.

⇛ Échec de la nutrition buccale.

⇛ Aspiration Gastrique.

Contre Indications : 

⇛ Les Patients Comateux sans Protection des VAS.

⇛ Déformation des Voies respiratoires nasales.

⇛ Maladies de l’œsophage ou de l'estomac. 

⇛ Les Varices Œsophagiennes.

Matériel : 

⇛ Sonde Gastrique Stérile.

⇛ Poche d'alimentation entérale.

⇛ Gants.

⇛ Lubrifiant.

⇛ Tubulure.

⇛ Compresses.

⇛ Sparadrap.

Notions Importantes : 

• Si le Patient est conscient , il faut l'expliquer l'intégralité du geste.

• Mettre le Patient en position assise avec une tète légèrement penchée en avant.

•  Si le Patient est comateux ( non intubé), il faut le mettre en position Latérale de sécurité.

• Lors d'un traumatisme faciale ou des troubles de coagulation, utilisé la voie orale.

• Evaluer la distance Nez - trangus - nombril afin de mesurer la distance de sonde à enfoncer.

• s'assurer du bon emplacement de la sonde par la présence du borborygme produit par l'air.

• Immédiatement après la pose, On peut vérifier à l'oreille qu'on ne perçoit pas de souffle 
• 
  
• synchrone à la respiration ( la sonde serait passé à la trachée ).

• Il faut changer les tubulures toutes les 24h.

• Surveillance de Glycémie.

• Surveillance de Poids et d'Albuminémie.

• Diminuer le reflux gastro œsophagien et les pneumopathies d'inhalation par la position demi assise.

Le Garrot en Orthopédie ... Des règles d'or !

Le Garrot Pneumatique se met au niveau d'un membre permettant l’interruption de la circulation 

arterioveineuse  dans la région située en aval . Il a Pour Objectif de diminuer le saignement Perop et 

de faciliter le travail chirurgical.

Pression de Gonflage : 

60 à 100 mmHg sup à la PAS pour le Membre Sup.

150 mmHg sup à la PAS pour le Membre Inf.

 Durée :

               ⇛   2 H Pour le Membre Inf 

               ⇛    90 min maximale pour le Membre Sup.

               ⇛    Avant le régonflage il faut attendre un temps de récupération de 5 à 10 min.

Notions Importantes : 

    ⇛ Le garrot doit être adapté à la taille du Patient. 

    ⇛ Respecter les Contre Indications.

    ⇛ Avant le dégonflage , il faut avoir une bonne Volémie. 

    ⇛ Augmenter la ventilation 10 min suivant la levée du Garrot pour corriger l'hypercapnie.

    ⇛ L'embolie Pulmonaire est la complication redoutable de l'utilisation du Garrot . 

    ⇛ Lors du Gonflage on remarque une Augmentation de la TA

    ⇛ Après le dégonflage une hypotension avec hypercapnie s'installent.

Contre Indications : 

        ⇛ Artérite du membre Inf .

        ⇛ Thrombose. 

        ⇛  Sepsis local.

        ⇛  OStéome.

        ⇛  Oedeme cérébral.

        ⇛  Insuffisance Cardiaque.

Anesthésie du cirrhotique

Définition : 

La cirrhose est définie par la constitution au sein du Parenchyme hépatique d'une fibrose annulaire 

entourant les îlots des hépatocytes. 

L'insuffisance hépatocellulaire désigne l'ensemble des manifestations cliniques et biologiques en 

rapport avec une diminution des fonctions hépatocytaires.

Cette insuffisance résulte de la dégradation de la fonction de synthèse et d'épuration des hépatocytes.

Étiologies : 

      ⇛ Alcoolisme associé à des micro nodules.

      ⇛ Virale surtout Hépatite B et C.

      ⇛ Cholestatse extra hépatique .

      ⇛ Un foie cardiaque associé à une insuffisance cardiaque.

      ⇛ Syndrome métabolique.

Conséquences extra hépatique de la cirrhose : 

Sur le Cvx :  

                     La vasodilatation systémique.                     Hypotension majorée par l'hypovolémie.

Sur le respiratoire :

                   Hypoxie.

                   Hypocapnie.

Sur la Nutrition : 

                  Dénutrition.

                  Immunodépression.

                  

Sur l'hématologie :                

                   Thrombopénie.

                    Diminution des Facteurs de Coagulation.

Sur les Reins : 

                    Insuffisance rénale associée à l'hypovolémie.

Autres :

                   Ictère.

                   Ascite.

                   Encéphalopathie.

                   Anémie.

Évaluation du risque anesthésié / chirurgie : 

Cette évaluation se base sur le Score de Child Pugh.

	1	2	3
Encéphalopathie	Absente	Grade 1 et 2	Grade 3 et 4
Ascite	Absente	Modérée	Importante
Albumine ( g/ L )	Plus que  35	30 -35	Mois que 30
Bilirubine (mg/L )	Mois que 20	20 -30	Plus que 30
TP (% )	Plus que 70 %	50 – 70 %	Mois que 50 %

                    Classe A = 5 à 6 Points = 5% de Mortalité.

                    Classe B = 7 à 9 Points = 10 % de Mortalité.

                    Classe C = 10 à 15 Points = 50 % de Mortalité.

En chirurgie réglée il se voit déraisonnable de discuter l’indication chirurgicale chez un Patient de classe C, alors que qu'il est difficile d’apprécier cela chez un patient classe B. 

Le risque anesthésique dépend de : 

           ⇛ La sévérité de l'IHC.

           ⇛ Ses répercussions extra hépatiques.

           ⇛ L'indication chirurgicale.

           ⇛Urgence Chirurgicale.

Monitorage : 

           Si la chir mineure = monitorage standard .

           Si la chir Majeure = monitorage invasif.

Technique Anesthésique : 

Anesthésie Générale ++

ALR  contre indiqué en cas de trouble d'hémostase.

Patient estomac Plein = Présence de l'ascite. 

⇲  Diminuer les doses des drogues systématiquement avec des curares à passage non hépatique.

Complications Post Op : 

       Syndrome Hépatorénal ( Pronostic vital critique ! ).

       Hémorragie.

       Troubles Métaboliques.

        Infections.